“地鐵里發(fā)現(xiàn)‘超級細(xì)菌", “珠江廣州河段首次檢出抗生素”,“水產(chǎn)品抗生素含量超標(biāo)”……抗生素使用相關(guān)新聞頻現(xiàn),細(xì)菌耐藥和藥物失效成為輿論焦點。

　　近期,國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局和體改司指導(dǎo)舉辦的抗菌藥物管理研討會在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院召開。據(jù)透露,雖然近年抗菌藥物在臨床中的使用率不斷下降,但用量仍為6大類臨床常用藥物之首。而抗生素的濫用,不僅僅是在醫(yī)療領(lǐng)域,在水產(chǎn)養(yǎng)殖、畜牧業(yè)中,造成的抗生素污染也十分嚴(yán)重,以至于健康人體內(nèi)檢出抗生素“一點都不意外”。

　　困局

　　濫用抗生素將造成 “無藥可用”的嚴(yán)重后果

　　抗生素是用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染的藥物。伴隨著抗生素的使用,細(xì)菌耐藥也會不可避免地發(fā)生。針對某種感染使用某一劑量的某種抗菌劑一段時間,會迫使微生物適應(yīng),或是死亡。適應(yīng)并存活下來的微生物攜帶耐藥基因,它們可能會感染人類,且比不耐藥細(xì)菌感染更難治療。近期,國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局和體改司指導(dǎo)舉辦的抗菌藥物管理研討會在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院召開。會上,國家衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人透露,近年抗菌藥物在臨床中的使用率不斷下降,但用量仍為6大類臨床常用藥物之首。未來,在建立抗菌藥物管理長效機制的同時,市民也應(yīng)避免濫用抗菌藥物,否則“明天將無藥可用”。

　　“濫用抗生素的后果是很嚴(yán)重的,會造成無藥可治,或久治難愈,增加了費用,浪費醫(yī)療資源,這些都是后果。同時也影響了其他人:耐藥菌繁殖,也會影響其他人的用藥效果,有的市民并沒有濫用抗生素,但不慎感染了耐藥菌后,也會有病難治。”廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波接受記者采訪時表示。

　　2011年,國家衛(wèi)生部在全國啟動了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動,對抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)、使用強度、使用率等進行嚴(yán)格控制。“然后幾乎是每年一個文件加強管理。”廣州某三甲醫(yī)院藥劑科主任告訴記者,“行政干預(yù)之后,抗生素規(guī)范使用成為醫(yī)院等級評審、科室和醫(yī)生考核的指標(biāo),因此抗生素使用量快速下降。”

　　國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示, 2014年,全國住院患者抗菌藥物使用率較2010年下降21%,門診處方使用抗菌藥物比例降至10.1%,較2010年降低6個百分點。“我們在監(jiān)測7個主要耐藥菌,其中4個在下降, 2個平穩(wěn),1個在抬頭”, 國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護理處處長李大川告訴記者,“抗菌藥物耐藥性已經(jīng)從以往高速上升的趨勢變得比較平穩(wěn)”。

　　抗生素用量控制

　　二級醫(yī)院基層醫(yī)院做得不夠

　　專項整治的文件下發(fā)后,大部分醫(yī)院制定出本院的抗生素使用指南或規(guī)定。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長陳旻湖接受記者采訪時表示,該院管理層面設(shè)有抗菌藥物的管理委員會,醫(yī)生層面則實施分級授權(quán)管理。每個季度有處方點評,監(jiān)測用藥合理性。據(jù)介紹,經(jīng)過三年多的整治,該院門診抗生素使用率從15.2%降到8.3%,低于國家要求的20%;盡管收治重癥患者較多,住院患者抗生素使用率也控制在40%,低于國家要求的60%。陳旻湖表示,按照該院規(guī)定,某些新型抗生素,只有若干專家才有權(quán)限使用。

　　武警廣東省總隊醫(yī)院藥劑科主任劉永剛告訴記者,部分三甲醫(yī)院的抗生素使用管理較為嚴(yán)格,但在部分醫(yī)療機構(gòu),尤其是偏遠層級醫(yī)院,仍有醫(yī)生把抗生素當(dāng)做消炎藥使用。劉永剛說,患者可以發(fā)現(xiàn),很多常見病在大醫(yī)院就診不需要打點滴,在小醫(yī)院則需要。他認(rèn)為,這里面既有醫(yī)生觀念和專業(yè)水平方面的因素,又有患者信任度的因素。“大部分的感冒發(fā)燒只要多休息多喝水就可以了,但一個三甲醫(yī)院的醫(yī)生這樣說,病人會相信,基層醫(yī)生這樣說,病人可能會持懷疑態(tài)度”。

　　國家衛(wèi)計委的檢測數(shù)據(jù)顯示,2014年下半年以來,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的一些指標(biāo)進入“平臺期”。以手術(shù)組用藥合理性評價數(shù)據(jù)為例,仍有近50%的抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。整體來看,“大型三甲醫(yī)院做得較好,相較之下,二級醫(yī)院與基層醫(yī)院就略差些。”國家衛(wèi)計委抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測網(wǎng)副主任楊小強表示。

　　61%中國受訪者誤以為抗生素可治療感冒流感

　　抗生素被過度使用,除了有醫(yī)院和醫(yī)生方面的原因,也有患者的責(zé)任。世界衛(wèi)生組織月前公布的多國調(diào)查揭示,公眾對抗生素耐藥性問題普遍存在誤解。

　　研究者對包括中國在內(nèi)的12個國家的約1萬居民進行訪問,發(fā)現(xiàn)三分之二(64%)的受訪居民表示知道抗生素耐藥性問題可能影響其自身及家人,但對影響方式和解決辦法并不十分清楚。例如,盡管事實上抗生素對病毒毫無作用,但高達64%的答復(fù)者認(rèn)為抗生素可用于治療感冒和流感。接受采訪的1002名中國居民中,61%答復(fù)者誤以為可用抗生素治療感冒和流感。53%的答復(fù)者錯誤地認(rèn)為一旦感覺好些后便應(yīng)停止服用抗生素,而不用完成規(guī)定的整個療程。

　　更有醫(yī)生反映,接診中患者主動要求使用抗生素、主動要求打點滴的情況時有發(fā)生。“還有家長問我你是不是保證孩子沒事,保證他今晚不發(fā)燒?”一位兒科醫(yī)生告訴記者,多次遇到患者脅迫開抗生素的情形。多名醫(yī)生反映,在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下,醫(yī)生或為保險起見,或遵循患者的要求,多少會開出不必要使用的抗生素。

　　養(yǎng)殖業(yè)大量使用抗生素 2013年52%抗生素為獸用

　　然而,令人擔(dān)憂的是,抗生素的濫用除了在醫(yī)療領(lǐng)域外,還存在于水產(chǎn)養(yǎng)殖、畜牧業(yè)中,武警廣東總隊醫(yī)院藥劑科主任劉永剛指出,由此造成肉蛋禽乃至水土中也含有抗生素,這使得“人在大環(huán)境中很難獨善其身”。

　　今年6月,中國科學(xué)院廣州地球化學(xué)研究所研究員應(yīng)光國課題組公布了一份抗生素使用量和排放量清單,估算2013年中國使用了16.2萬噸抗生素,其中52%為獸用。同期,估計超過5萬噸的抗生素被排放進入水土環(huán)境中。在國內(nèi),幾乎所有大型養(yǎng)殖場的動物糞便和飼料里都能檢出多種抗生素。“最夸張的一種飼料竟然含有幾十種抗生素。”應(yīng)光國接受媒體采訪時說。

　　今年4月,上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院對江蘇、浙江、上海等地1000多名8至11歲在校兒童進行尿液檢驗,結(jié)果顯示:近六成兒童的尿液中含有抗生素;這項研究還發(fā)現(xiàn),三種一般只限于畜禽使用的抗生素,在兒童體內(nèi)也有檢出。多名廣州三甲醫(yī)院藥師告訴記者,雖然沒有看到本地的相關(guān)檢驗報告,但由于抗生素污染情況嚴(yán)重,健康人體內(nèi)檢出抗生素“一點都不意外”。

　　危害

　　細(xì)菌耐藥率上升,用藥選擇會越來越少

　　由于抗生素的誤用和過度使用,抗生素耐藥性出現(xiàn)的速度加快,感染預(yù)防和控制也越來越難。早在2011年,世衛(wèi)組織總干事就曾指出, 對瘧疾等疾病,藥物選擇的余地十分有限,只有青篙素類復(fù)合制劑這一類有效藥物,用于治療每年2億多惡性瘧病例。盡管科學(xué)家正通過各種機制在開發(fā)新藥,但人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了青篙素耐藥的早期征兆。

　　對此,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院主任藥師司徒冰深有體會。她告訴記者,大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等,都是院內(nèi)比較常見且容易出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌。隨著細(xì)菌的耐藥率在上升,醫(yī)生的用藥選擇會越來越少。“比如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌,對它有效的抗生素就寥寥可數(shù),只有最后幾板斧了。”她提到的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌,正是廣東藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院副教授姚振江團隊曾在廣州地鐵檢出的“超級細(xì)菌”。

　　每年都有幾例“無藥可救”

　　中山六院呼吸科主任陳正賢教授對記者表示,抗生素濫用導(dǎo)致的不良案例有很多,特別是在某些醫(yī)院門診、急診中,抗菌藥用得多,都是不對癥、不適當(dāng)使用抗生素。“我們不支持這樣做,大量不正常的用藥,本身的副作用也不少,其效果不是馬上顯現(xiàn)出來,但會導(dǎo)致很多抗生素?zé)o效。”陳正賢說,“現(xiàn)在高濃度的抗菌藥使用多了、劑量也大了許多,這正是抗生素耐藥的一個明顯案例。”

　　“我們醫(yī)院每年也都會遇到幾例無藥可救的病人。或者對這類病人有用的藥必須到國外或香港去買,又貴又難買。”某三甲醫(yī)院專家楊教授告訴記者說,廣泛耐藥感染,導(dǎo)致病人無藥可救,醫(yī)生無奈,病人只能等死。一般這類病人以有糖尿病、高血壓基礎(chǔ)病的老人,抵抗力差、或住過重癥監(jiān)護室的市民,或長期使用激素的人群為主。另外,ICU本來病重號就多,不是因為抗生素濫用,而是抗生素用得很高級以后,往往用著就耐藥了。

　　問計

　　不應(yīng)所有醫(yī)生都能開具抗生素

　　需建立抗菌藥物管理長效機制

　　“運動式”整治之后,醫(yī)院門診及住院病人的抗生素使用比例都在下降,但某些指標(biāo)已經(jīng)到了“平臺期”,有的指標(biāo)甚至有所回升。由此可見,還是需要建立抗菌藥物管理的長效機制。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所常務(wù)副所長王明貴早前接受媒體采訪時曾表示,常態(tài)化自覺管理需要賦予專業(yè)人員管理權(quán),逐漸減少行政干預(yù)措施。

　　廣州某三甲醫(yī)院藥劑科主任向記者透露,感染科沒有在醫(yī)院內(nèi)得到足夠重視,也沒有參與到抗菌藥物合理應(yīng)用及管理等工作。他還提出,盡管國內(nèi)抗菌藥已有分級管理制度,不同級別的醫(yī)師擁有處方抗菌藥物的不同權(quán)限,但實際上有必要進一步收縮醫(yī)師的權(quán)限。“不能所有醫(yī)生都可以開抗生素”。某三甲醫(yī)院專家楊教授說,現(xiàn)在一些藥店,也可以隨便買到抗生素,有些患者、市民自行到藥店、小門診開些抗生素,如阿莫西林等。

　　“我非常贊同禁止門診輸液這樣的措施,轉(zhuǎn)來我門診的慢性咳嗽患者,90%以上都應(yīng)用過抗生素,有不少是輸液治療,咳嗽無法緩解,可以說慢性咳嗽是抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)。”廣州呼吸疾病研究所賴克方教授說,他個人很早就在執(zhí)行門診不輸液的措施,他說:“我的門診幾乎一年都沒有一個用抗生素輸液的。”

　　上月,江蘇省更是出臺新規(guī),要求到2016年底前,除兒童醫(yī)院,全省二級以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸液。新快報記者多方調(diào)查了解到,廣州醫(yī)療機構(gòu)目前沒有收到關(guān)于禁止門診使用抗生素的要求。

　　門診至少60%的靜脈輸液可禁止

　　專家觀點

　　(廣東省衛(wèi)計委巡視員 廖新波)

　　應(yīng)不應(yīng)該禁止門診輸液?廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波回應(yīng)說:“我認(rèn)為,門診中至少60%的抗生素靜脈輸液是可以禁止的。能口服則口服,能不用則不用。”他表示,其實退一步講,要用到抗生素來預(yù)防,口服也可以。“正常人消化系統(tǒng)是很好的,同時也是屏障,只是吸收過程沒有靜脈給藥那么快而已”。

　　●利潤空間較大

　　探討抗生素濫用的原因,廖新波表示,其實中國濫用抗生素已經(jīng)引起全世界的高度關(guān)注,國家也一而再再而三出臺措施,但不太奏效,原因很多,說到底要追溯到以藥養(yǎng)醫(yī)。他指出,抗生素普遍比較貴,利潤空間大,因為能夠獲利,因而醫(yī)院對管制不那么積極,管理的力度、手段上跟不上。“當(dāng)然,并非絕對。”他補充說,抗生素濫用最主要因素還是人們對抗生素的認(rèn)識有誤區(qū),包括患者、醫(yī)生還有醫(yī)院的原因。

　　●醫(yī)生怕當(dāng)被告

　　廖新波認(rèn)為,醫(yī)生方面,很多時候不恰當(dāng)?shù)厥褂每股�素的理由是出于保護性醫(yī)療,怕站在法庭上當(dāng)被告。有的醫(yī)生以預(yù)防、防止院內(nèi)感染為“借口”,提出“萬一感染,病人會告”或“萬一感染了可能影響病情”來用抗生素。廖新波直言,國外醫(yī)生不濫用抗生素,有人就反駁說是我們的醫(yī)療環(huán)境不好。在他看來,手術(shù)室不達標(biāo),就可以將其改造得達標(biāo),平時洗手、操作要更規(guī)范,但這不能成為濫用抗生素的“借口”。

　　●患者主動要求

　　廖新波也表示,現(xiàn)實中不少情況是患者主動要求醫(yī)生開抗生素。“有的患者還錯誤地認(rèn)為,抗生素可以治療很多病,不管感冒、咳嗽、還是關(guān)節(jié)痛,都應(yīng)該使用抗生素。”他說,“如果醫(yī)生不開,他可能反而怪罪醫(yī)生。”因此,廖新波認(rèn)為非常有必要普及健康教育,讓全社會都知曉抗生素的合理使用以及重要性。

　　常見誤解

　　誤解1:耐藥性是人體對抗生素產(chǎn)生耐藥力。

　　事實:耐藥性是細(xì)菌對抗生素產(chǎn)生耐藥力,這種細(xì)菌的蔓延會導(dǎo)致以難治療的感染。

　　誤解2:抗生素可以用于治療感冒和流感。

　　事實:抗生素是治療細(xì)菌感染的藥物,不能治愈感冒或流感等病毒引起的感染。如果您在不需要時服用了抗生素,會阻礙抗生素在您確實需要時發(fā)揮作用。

　　誤解3:長期使用抗生素會導(dǎo)致耐藥,所以感覺好轉(zhuǎn)時就應(yīng)立刻停止使用抗生素。

　　事實:要堅持在整個療程期間服用全劑量的抗生素,即便您在療程結(jié)束前覺得好轉(zhuǎn)也要繼續(xù)服用。這是為了殺死所有致病的細(xì)菌,以免留下任何細(xì)菌發(fā)生變異或耐藥。

　　健康貼士

　　經(jīng)常洗手,保持良好衛(wèi)生習(xí)慣,避免密切接觸病人并及時接種所需疫苗來預(yù)防感染;僅使用獲得認(rèn)證的衛(wèi)生專業(yè)人員開具的抗生素;始終按照處方全程服藥;不使用剩余的抗生素;不與他人共用抗生素。